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Quando è opportuno correggere il varicocele PDF Stampa E-mail

Il varicocele idiopatico è uno dei più frequenti riscontri che emergono durante una visita andrologica, essendo presente nel 15-20% di tutti i maschi a partire dalla adolescenza o, anche se in percentuale minore, fin dall’età infantile.
A partire dalle prime osservazioni effettuate negli anni 50 dello scorso secolo, si è notata una associazione tra varicocele idiopatico e infertilità maschile: oggi sappiamo che il varicocele è presente in circa il 40% dei maschi infertili.

 

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Il varicocele è un ingrandimento anomalo dellle vene che drenano il sangue dei testicoli. I vasi sanguigni del testicolo originano dall'addome e, attraverso il canale inguinale, contribuiscono a formare la struttura anatomica nota come funicolo spermatico. Il sangue venoso proveniente dal testicolo và verso l'alto, all'interno dell'addome, ove vige una pressione superiore rispetto a quella intrascrotale. In tali condizioni pressorie, il flusso di sangue verso l'interno è garantito dalla presenza di piccole valvole venose unidirezionali, che impediscono al fluido di refluire. Un difetto di queste valvole, o la compressione delle vene spermatiche da parte di una struttura vicina,  può provocare un reflusso di sangue venoso e comportare di conseguenza la dilatazione delle vene in prossimità del testicolo, andando a costituire un varicocele. 
Il varicocele è riscontrabile nel 15-20% di tutti i maschi a partire dalla adolescenza, e nel 40% dei maschi infertili. Questo elevato riscontro di varicocele nei casi di infertilità maschile è la ragione principale che giustifica il suo trattamento, che altrimenti sarebbe limitato ai casi cosiddetti "sintomatici", in cui i pazienti lamentano dolore scrotale.  Il 98% dei casi di varicocele idiopatico si verificano sul lato sinistro perché la vena del testicolo sinistro entra ad angolo retto nella vena renale, contro un gradiente di pressione supplementare dovuto a questa situazione anatomica,  mentre la vena del testicolo destro drena direttamente nella vena cava inferiore. Questo tipo di varicocele sinistro è anche detto idiopatico, ovvero senza causa apparente (anche se la causa è come abbiamo visto anatomica).
I casi di varicocele destro sono rari, e deve far sospettare una anomalia congenita nota come "situs viscerum inversus".
Quando il varicocele compare in un adulto (non importa da quale lato), deve far sospettare una compressione sulla vena spermatica interna da parte di una massa addominale, pertanto è mandatorio effettuare accertamenti in tal senso: la causa più comune di questo tipo di varicocele , detto "secondario", è il carcinoma renale,  seguita dalla fibrosi retroperitoneale o da aderenze. 


Clinica
Nella maggior parte dei casi il varicocele è completamente asintomatico, quindi la diagnosi è perlopiù accidentale, ovvero posta durante una visita richiesta per check-up andrologico o per infertilità di coppia. In una minore percentuale di casi la diagnosi viene posta perchè il paziente lamenta un senso di peso o un dolore in corrispondenza delle vene scrotali dilatate.
 
Diagnosi
Alla palpazione dello scroto, eseguita in posizione ortostatica (in piedi!), la diagnosi è semplice. La presenza delle varicosità del plesso venoso del testicolo si può osservare già ad occhio nudo quando il varicocele è grande (III grado clinico), può non essere visibile ma facilmente palpabile con il paziente rilassato (II grado clinico), può essere palpabile solo invitando il paziente a contrarre i muscoli addominali (I grado clinico).
Frequentemente si osserva collateralmente, che il testicolo sinistro è più piccolo del destro.
La diagnosi viene confermata in modo affidabile con l'ecografia a colori (Eco Color Doppler scrotale) che mostra sia la dilatazione delle vene che la presenza del reflusso venoso anomalo.  L'indagine è particolarmente utile nei varicoceli di grado minore, in cui la sola palpazione può lasciare adito a dubbi, inoltre consente di completare la stadiazione assegnando uno stadio doppler al grado clinico. Questa stadiazione torna particolarmente utile nei controlli post-trattamento, per dimnostrare l'avvenuta scomparsa del varicocele. Il protocollo diagnostico deve comprendere anche un esame del liquido seminale (spermiogramma), in considerazione del fatto che il varicocele è frequentemente associato a infertilità di coppia. 



Trattamento chirurgico
Il trattamento può essere chirurgico o radio-urologico. Il trattamento chirurgico tradizionale, prevede la chiusura delle vene dilatate attraverso la loro legatura o la embolizzazione con sostanze chimiche. Le tecniche chirurgiche per la correzione del varicocele sono decine. Esse comprendono metodi di chirurgia tradizionale e microchirurgia. In linea concettuale possiamo distinguere l'approccio chirurgico alle vene testicolari  in "alto" (intra-addominale), "medio" (inguinale) e "basso" (subinguinale/scrotale). Oggi si tende a dare la preferenza alle metodiche meno invasive (approccio subinguinale o scrotale per embolizzazione o legature delle vene), che consentono di utilizzazre l'anestesia locale e di dimettere il paziente subito dopo l'intervento, garantendo una elevata efficacia ed un tasso minimo di complicanze.
Il trattamento radio-urologico, viene invece effettuato attraverso l'inserimento di un sottile catetere venoso, che viene inserito nella vena spermatica attraverso la puntura di una vena superficiale dell'organismo (vena femorale per esempio), che permette di iniettare una sostanza sclerosante allo scopo di ostruire la vena o le vene refluenti. Questo tipo di approccio è certamente il meno invasivo e quindi particolarmente gradito dai pazienti. 
 
Trattamento medico
L'utilità di un trattamento medico in caso di alterazione del liquido seminale nei pazienti con varicocele è un argomento dibattuto. Di solito é indicato come trattamento complementare dopo intervento chirurgico, nei casi di dimostrata alterazione della qualità del liquido seminale.
I farmaci utilizzati sono intgratori alimentari a base di carnitina e arginina. In alcuni casi selezionati sono impiegate le gonadotropine
 




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