Galleria

Home Varicocele Quando è opportuno correggere il varicocele
Quando è opportuno correggere il varicocele PDF Stampa E-mail

Il varicocele idiopatico è uno dei più frequenti riscontri che emergono durante una visita andrologica, essendo presente nel 15-20% di tutti i maschi a partire dalla adolescenza o, anche se in percentuale minore, fin dall’età infantile.
A partire dalle prime osservazioni effettuate negli anni 50 dello scorso secolo, si è notata una associazione tra varicocele idiopatico e infertilità maschile: oggi sappiamo che il varicocele è presente in circa il 40% dei maschi infertili.

 

Indipendentemente dalla tecnica di correzione del varicocele (che esula dagli scopi di questo articolo) i problemi di fondo sono quindi di capire chi (o quali gruppi di pazienti) si avvantaggeranno del trattamento e quali saranno invece quelli in cui un trattamento è inutile. I potenziali pazienti vanno considerati per fascia d’età ed esigenze di vita.

 

Associazione tra varicocele e infertilità
Nonostante i dati osservazionali suggeriscano una associazione tra vene dilatate e refluenti all’interno dello scroto e infertilità maschile, la causa del danno da varicocele sul tessuto testicolare è ancora poco compresa. Le teorie più accreditate chiamano in causa l’aumento della temperatura locale, dovuta alla stasi di sangue nelle vene dilatate, oppure un anomalo reflusso di catecolamine surrenaliche che lungo l’asse della vena spermatica “avvelenerebbero” il delicato tessuto germinale del testicolo.
Di fatto nessuna di queste teorie spiega una questione fondamentale: perché in alcuni uomini con varicocele si determina un danno sulla spermatogenesi e in altri no.
Negli ultimi anni sono stati fatti molti sforzi per chiarire la biologia del danno testicolare da varicocele ed identificare possibili fattori umorali che permettano di prevedere quali varicoceli influenzeranno la fertilità maschile e quali no.
I markers biologici di danno su cui si è concentrata l’attenzione sono molecole di radicali liberi testicolari e fattori di degradazione del DNA degli spermatozoi.
Purtroppo l’identificazione di tali molecole è ancora costosa e indaginosa, inoltre esse indicano un danno già in atto e non consentono al momento di prevedere un danno futuro.
Con le evidenze attuali, si deve quindi navigare ancora a vista e applicare molto buon senso per decidere se trattare un varicocele maschile. In questo ci sono di aiuto alcuni studi prospettici degli anni 1990 e 2000, i quali hanno cercato di “pesare” la reale responsabilità di tale patologia nei confronti sia dei parametri seminali in sé che nei confronti della capacità di indurre una gravidanza nella partner. A tutti è ben chiaro che la manifestazione inequivocabile di fertilità è, appunto, la gravidanza, ma quando si è di fronte ad un ragazzo di 20 anni, dobbiamo più realisticamente ragionare in termini di parametri del liquido seminale (Se questi ultimi appaiono adeguati, probabilmente il ragazzo sarà fertile, se sono decisamente alterati, probabilmente no).




Quando e chi operare di varicocele
Indipendentemente dalla tecnica di correzione del varicocele (che esula dagli scopi di questo articolo) i problemi di fondo sono quindi di capire chi (o quali gruppi di pazienti) si avvantaggeranno del trattamento e quali saranno invece quelli in cui un trattamento è inutile. I potenziali pazienti vanno considerati per fascia d’età ed esigenze di vita.



Pazienti pediatrici
Stabilire se un bambino immaturo sessualmente, altrimenti sano, avrà una infertilità da adulto è impossibile, pertanto l’atteggiamento da tenere è estremamente pragmatico. Se un varicocele è visibile nel bambino (escludendo ovviamente che sia secondario ad altra patologia!), và trattato, poiché se si ammette un potenziale danno da varicocele sul testicolo, questo potrebbe essere già attuale nella fase di crescita puberale degli organi genitali, inoltre la dilatazione venosa già visibile nel bambino darà inevitabilmente luogo ad un varicocele di grosse dimensioni in età adulta, di quelli cioè che più facilmente sono destinati a trattamento.

Pazienti puberali-adolescenti
Il varicocele molto grande (III grado) và trattato come nel bambino. La valutazione del danno testicolare nell’adolescente si effettua mediante la misurazione del volume testicolare. Un testicolo danneggiato dal varicocele cresce meno, dando luogo ad una asimmetria crescente tra i due testicoli. Se tale asimmetria è maggiore del 15%, è indicato il trattamento. Se i testicoli sono invece simmetrici (e quindi presumibilmente crescono bene entrambi), si può tenere il ragazzo in osservazione sino all’età della completa maturazione sessuale, quando è possibile osservare un liquido seminale a sua volta “maturo”. Se i parametri seminali risultano alterati ed il varicocele è di alto grado se ne consiglia la correzione anche in presenza di testicoli simmetrici. Il paziente va avvisato che il trattamento è consigliabile, ma non è possibile garantire che i parametri seminali miglioreranno.
In presenza di un varicocele di alto grado con parametri seminali nella norma, si può infine consigliarne il trattamento a scopo profilattico, anche se non vi sono elementi (per ora) che ci permettano di predire con sicurezza se la fertilità ne sarà compromessa dopo 10 o 20 anni. In merito, la consapevolezza del paziente e della sua famiglia di effettuare un intervento a scopo di prevenire futuri possibili danni, ma forse inutile, deve essere molto chiara.

Pazienti giovani adulti
Per il giovane adulto valgono di massima gli stessi principi già enunciati per l'adolescente. Per varicocele in presenza di alterazioni dello spermiogramma è opportuno proporre il trattamento. In caso di varicocele di III grado clinico senza alterazioni dello spermiogramma non vi è indicazione al trattamento, tuttavia si può discutere con il giovane paziente la eventualità di un intervento a titolo di profilassi della propria fertilità nei decenni di vita successivi. 
 

Coppie infertili
La presenza di una infertilità di coppia dimostrata in presenza di partner maschile con alterazioni dello spermiogramma e varicocele (di qualsiasi grado), non comporta una indicazione certa al trattamento. Vi sono evidenze scientifiche che mostrano come il trattamento del varicocele possa essere utile in casi di coppie relativamente giovani, con partner maschile sino a circa 40 anni di età. L’orientamento attuale è di consigliare il trattamento sempre che il varicocele sia di grado elevato e che risulti una effettiva alterazione dei parametri seminali. Se il varicocele è di basso grado, le possibilità che la coppia si giovi del trattamento decadono significativamente e un eventuale trattamento va discusso caso per caso con molta attenzione.
Se nella coppia infertile l’età è elevata per entrambi i partners e quella della donna si avvicina ai 35 anni, bisogna sottolineare che gli eventuali risultati di un trattamento del varicocele richiedono tempo e che l’ulteriore tempo di attesa di una gravidanza naturale può far entrare la donna in una fascia d’età in cui anche una procreazione medico-assistita (PMA) diventa statisticamente più difficile da ottenere.

Un caso particolare è in tal senso rappresentato invece da coppie con questo profilo di età ma con maschio con parametri seminali gravemente alterati eventualmente con associati fattori di infertilità femminile. In queste problematiche situazioni, se la coppia è disponibile, vale il concetto di cercare di sommare tutte le possibili terapie maschili e femminili a disposizione (stacking of therapy), compresa la correzione del varicocele, quantomeno allo scopo di ridurre la complessità di una successiva PMA.
Un altro caso particolare è rappresentato oggi da coppie con partner maschile in età (relativamente o meno) avanzata e donna giovane con desiderio di maternità. Molto spesso si tratta di uomini che hanno generato figli in età giovanile e che mostrano un attuale deterioramento della qualità del liquido seminale (molto spesso dovuto ad un fenomeno di invecchiamento biologico). In questi casi la presenza di un varicocele di un qualsiasi grado non significa che il suo trattamento comporterà un beneficio per cui questa eventualità deve essere pesata molto attentamente.

 


Sito Realizzato da Fabrizio Teofoli. Valid XHTML and CSS.